GRIPPE A-H1N1 : LEÇONS SANITAIRES ET POLITIQUES
Par François Morvan, Délégué national DLR à la santé et à la recherche
Si l’épidémie n’est pas terminée puisqu’on attend encore un rebond avant le printemps et qu’il faudra prévoir de probables résurgences lors des hivers futurs, l’épidémie de grippe A-H1N1 est déjà riche de leçons sur le plan sanitaire et politique.
L’émergence de nouveaux virus grippaux potentiellement agressifs est clairement corrélée à la phase de “mondialisation” financière de l’économie. La logique du profit immédiat au sein d’un marché mondial libéré de toute régulation pousse à des conditions d’élevage massif plus ou moins insalubres où hommes et animaux sont placés dans des conditions de promiscuité inédites, favorisant les maladies animales, leur reproduction rapide et donc les mutations virales, puis leur transmission inter-espèce. La rapidité de circulation des hommes par le transport aérien, dont le seul fondement est l’instantanéité que la course au profit impose à toute la logique sociale, peut propager les maladies à grande vitesse. Ce nouveau panorama des infections dites grippales est une nouvelle démonstration de ce que le taux de profit capitaliste, libéré de la contrainte d’une puissance publique régulatrice, ne menace pas seulement l’humanité dans ses relations sociales, mais aussi dans son existence comme élément central d’un éco-système global, lequel ne peut absorber des changements par trop brutaux au seul gré des variations tyranniques du Dow-Jones ou du Nasdaq.
La seule réponse durable à ce constat est connue et elle est la même que pour le reste de l’économie : il faut recentrer les agricultures sur les besoins des populations avoisinantes au sein de marchés régionaux, c’est à dire à l’échelle de groupes de pays à conditions socio-économiques comparables, et protégés par des barrières de régulation raisonnables et négociées. A voir avec quel mépris sont traités les agriculteurs français, comme dans l’affaire des cours du lait, il est clair que l’on ne peut espérer un tel changement de politique de la part des responsables actuels.
Face à une épidémie qui se dirige pour le moment vers un bilan de faible gravité, ce constat sur les origines socio-économiques de l’épidémie a conduit beaucoup à penser que la réaction des pouvoirs publics à l’échelle mondiale et nationale n’est que le fruit d’un système qui agit précipitamment sur les conséquences sans jamais agir sur les causes, qui n’a d’autre objectif que de s’auto-justifier, qui pratique une collusion d’intérêt avec les multinationales des vaccins, et qui profite de l’occasion pour mettre en place des dispositifs plus ou moins policiers en vue d’échéances autres que sanitaires, aucun de ces arguments n’étant totalement dépourvu de réalité.
Tout particulièrement en France comme à l’échelle internationale, les mesures mises en œuvre au niveau sanitaire se sont ainsi heurtées à un scepticisme, voire à une hostilité diffuse, qui s’est propagée plus vite que le virus, prouvant encore une fois la puissance désormais incontournable des réseaux internet, véritable machine de Gutenberg de notre époque. A la vitesse de la lumière, se propagent information et désinformation, échanges d’opinions et manipulations, et l’on voit sur le réseau commenter, et donc agir, aussi bien les forces politiques démocratiques et citoyennes que les gourous et sectes de toute sorte. La campagne qui s’est développée à l’encontre de la politique vaccinale n’a comme on va le voir guère d’intérêt sur le plan des arguments sanitaires. Mais elle a en revanche fait mouche avec de véritables arguments, qui touchent aux rapports de la puissance publique avec les citoyens. Elle est ainsi entrée en résonance avec la défiance générale face à l’oligarchie au pouvoir, qui traverse toutes les couches de la population et qui s’exprime à chaque faille de fonctionnement du système.
Le défi sanitaire
L’épidémie de grippe A-H1N1 a posé et continue de poser un redoutable problème de santé publique et si les estimations les plus pessimistes pour l’avenir s’avéraient fondées, un risque de catastrophe humanitaire planétaire qui surpasserait en nombre de morts celui de la deuxième guerre mondiale. Les virus grippaux dits “animaux”, lorsqu’ils franchissent la barrière inter-espèce, peuvent ne rencontrer aucune immunité spontanée de la part des êtres humains, à la différence des grippes dites “saisonnières” dont les virus mutent à chaque hiver, mais d’une façon limitée, et qui ne sont dangereux, de par leurs complications, que pour les personnes âgées et/ou à risque respiratoire. Pour ces infections répétitives aux virus suffisamment proches d’une année à l’autre, on a pu mettre au point un dispositif vaccinal efficace. A contrario, on a vu, dans les foyers de grippe dite “aviaire” de 2004-2007, restés heureusement très circonscrits, un taux très élevé de mortalité chez des adultes jeunes en bonne santé développant non plus seulement une infection des voies respiratoires, mais une véritable pneumonie fatale en quelques heures.
L’épisode actuel de grippe dite “porcine”, car il a fallu dans ce cas le relai du porc pour que la transmission devienne possible, démontre que l’on peut passer de foyers très limités à une pandémie mondiale en quelques semaines. Cette rapidité de propagation est déjà en elle-même un véritable défi. Le second défi est la difficulté, dans un si faible laps de temps, à mesurer l’agressivité réelle de l’infection dans des circonstances sociales, économiques, sanitaires totalement disparates d’un pays et d’un continent à l’autre, a l’aide de dispositifs d’observation et de recensement des cas très hétérogènes et dans certains cas peu performants. Au surplus, les moyens mis en œuvre pour traiter les formes graves sont très différents d’une région du monde à l’autre et les taux de mortalité constatés peuvent très bien s’expliquer par la faiblesse des systèmes de santé dans les pays pauvres ou émergents, sans que l’on puisse l’extrapoler aux pays développés. Enfin, même si l’infection semble se propager sur un mode très majoritairement bénin, le risque de mutation du virus en cours même de pandémie, qui le ferait passer à une phase de plus grande agressivité, reste très difficile à apprécier.
Face à ces défis, la riposte se conçoit dans trois directions : les traitements, la prévention de la transmission, et la vaccination de masse.
La mise au point de traitements pour une infection virale est beaucoup plus difficile que pour les infections bactériennes. Lorsqu’on veut éliminer une bactérie d’un organisme malade, on a affaire à des cellules très différentes génétiquement de leur hôte, et qui se répliquent par elles-mêmes indépendamment de lui en y détruisant les tissus et les organes dont elles se nourrissent. On conçoit donc qu’il est -jusqu’à un certain point - facile de trouver des traitements différentiels très actifs contre ces bactéries sans que les conséquences sur les cellules de l’animal ou de l’être humain malade soient trop toxiques. Les virus, au contraire, ne se reproduisent qu’en infectant les cellules de leur hôtes et en s’y multipliant à l’intérieur. En dehors de cette phase invasive, à l’extérieur des organismes qu’ils infectent, les virus se transportent - comme les bactéries - dans un état non réplicatif, en quelque sorte passif, protégés d’une spore qui les isole du milieu ambiant, et où ils ne peuvent être détruits que par des agents physico-chimiques désinfectants. Trouver dans ces conditions des médicaments, qui, lors d’une infection, les détruisent sans détruire la cellule-hôte exige un ciblage très précis et complexe. Cela exige à la fois une certaine stabilité des souches virales afin que les cibles des médicaments ne varient pas sans cesse et une phase d’expérimentation suffisamment longue pour pouvoir affirmer l’absence de toxicité inacceptable et une efficacité suffisante. On a vu dans le cas du SIDA qu’il a fallu quinze ans avant d’arriver à un tel résultat, avec pourtant une rapidité et une mobilisation des moyens de recherche sans précédent dans l’histoire. La soudaineté des infections grippales et leur variabilité génétique très grande conduit donc à penser que la mise au point de traitements efficaces risque d’être hors de portée pour longtemps. Le désormais célèbre Tamiflu, dont l’efficacité sur la grippe saisonnière est déjà relative, n’a pas réellement démontré sa performance dans le cas du A-H1N1, et d’autant plus que sa prescription doit être extrêmement précoce lors d’un cas foudroyant.
La prévention de la transmission repose sur l’hygiène collective et sur la limitation des déplacements de population. La première mesure, qui peut être très efficace (masques, désinfectants) implique un haut niveau de discipline collective dont il est difficile de dire qu’elle caractérise notre époque. Elle suppose donc une éducation en profondeur sur la durée, et, si rien ne doit interdire de la mettre en œuvre, elle ne peut pas constituer un véritable rempart dans un court laps de temps. La deuxième mesure, on s’en rend compte naturellement, soulèverait des problèmes économiques, politiques et sociaux d’une ampleur sans précédent à une échelle mondiale et la persuasion n’y suffirait pas : le contrôle et la répression des contrevenants deviendrait une nécessité. Elle aurait pu être mise en œuvre depuis l’été 2009 : on imagine la réaction de tous ceux qui considèrent déjà la vaccination de masse comme une atteinte policière aux droits individuels et c’est ce qui reste de sagesse et de pondération aux gouvernants qui a fait surseoir à cette décision. Mais rien ne permet d’affirmer qu’elle ne deviendra pas une nécessité dans l’avenir.
La vaccination de masse dans un temps très court reste donc la seule solution aujourd’hui réellement opérationnelle et efficace. Elle permet aux organismes infectés de se défendre contre le virus lorsqu’il circule dans le sang d’une cellule à l’autre ou dans sa phase de fixation aux parois de celles-ci, avant l’invasion intracellulaire. Elle pose de multiples problèmes compte tenu des délais de mise en œuvre, d’autant plus si chaque alerte exige un nouveau vaccin de par les mutations virales qui affectent non seulement le cœur du virus, mais ses parties externes grâce auxquelles il se fixe sur les parois cellulaires avant d’y pénétrer et contre lesquelles les cellules du système immunitaire peuvent agir en cas de vaccination préalable.
La production de vaccin en temps réel exige donc une infrastructure biologique et industrielle massive et performante, capable de produire à grande échelle en un court laps de temps. La rapidité de l’infection réduit au minimum le temps d’expérimentation humaine pour affirmer l’innocuité du vaccin. Enfin, la rapidité de l’infection exige la mise en place d’une vaccination de masse en un court laps de temps.
Le défi de l’infection A-H1N1 est-il relevé ?
Il faut en fait répondre à une double question : la mise en route d’une vaccination de masse était-elle justifiée ? C’est le problème sanitaire. A t-elle été mis en œuvre de façon efficace ? C’est le problème politique.
Compte tenu des informations disponibles, essentiellement au Mexique et en Amérique du Sud, l’estimation à l’été 2009 du nombre de morts potentiels en France se situait entre quelques centaines et plus de 10.000, touchant 40 à 50 % d’adultes jeunes en bonne santé pour une atteinte de 30% de la population. En l’absence de vaccination de masse, la même sinistre statistique pouvait s’appliquer aux prochains hivers et c’est donc plus de 30.000 morts dont 50% d’adultes jeunes en bonne santé que l’on pouvait légitimement craindre. Dans ces conditions, l’expectative eut été criminelle, et les prophètes de l’après-coup qui l’auraient dénoncé si l’affaire avait mal tourné ont beau jeu : c’est à l’été 2009 qu’il fallait décider sans attendre.
La capacité des industriels pharmaceutiques à produire en quantité suffisante un vaccin efficace et dénué d’effet toxique significatif a été démontrée. Pas plus que lors de la campagne de vaccination américaine de 1976 contre une souche “aviaire” ou dans le cas des vaccins contre l’hépatite B n’a été mis en évidence d’effet délétère du vaccin contre l’A-H1N1, même si l’observation manque évidemment de recul. Toutes les affirmations sans preuve qui circulent sont dépourvues de tout fondement statistique et sanitaire comme pour le risque de développer un syndrome de Guillain-Barré. Ce syndrome, qui se manifeste par une atteinte auto-immune par emballement du système immunitaire suite à une infection, conduit à une paralysie qui prédomine aux jambes et qui guérit dans la grande majorité des cas. Il existe cependant des cas avec séquelles durables et des décès dus aux complications, en particulier pulmonaires, dues à une paralysie des muscles respiratoires dans les cas les plus graves. Contrairement à la légende, l’augmentation des cas de Guillain-Barré aux Etats-Unis en 1976 et qui a conduit à l’interruption de la campagne, n’a été due qu’à un signalement plus précoce des cas spontanés de la maladie dans la phase de vaccination. Le bilan fait après-coup, il s’est avéré que le nombre de cas de Guillain-Barré aux Etats-Unis en 1976 était le même que dans les années précédentes, alors que plusieurs dizaines de millions de personnes avaient été vaccinées. De même, toutes les études internationales sauf une, jamais réactualisée, n’ont démontré une augmentation du risque en cas de vaccination contre l’hépatite B. Cent mille personnes ont été vaccinées contre le A-H1N1 dans les hôpitaux français sans complication significative. Et si l’on a proposé la vaccination “sans adjuvant” aux femmes enceintes et à à certaines personnes atteintes de maladies auto-immunitaires, ce n’est pas parce que le vaccin “avec adjuvant” est plus nocif en général, c’est parce que dans ces cas il faut éviter de stimuler de façon trop excessive l’immunité.
Après coup, l’infection A-H1N1 semble donc se diriger vers une gravité mineure. Pour autant, la politique suivie n’en est pas moins entièrement justifiée et constitue un gage pour l’avenir si le risque des souches grippales d’origine animale devait se confirmer. Mais si les arguments de ses opposants ont pu avoir autant d’impact, il faut en revanche s’interroger sur la stratégie de mise en œuvre de la vaccination de masse et on entre ici dans le problème politique.
Le déficit d’information est le premier à devoir être mis en cause. Le “principe de précaution” a désormais un effet boomerang sur l’oligarchie au pouvoir. Il consiste à en dire le moins possible par crainte des conséquences d’une erreur. Alors que pour la première fois depuis longtemps le système sanitaire prend les devants face à un risque de masse, ses explications sont confuses, les mesures prises semblent contradictoires et plutôt que d’éclairer les citoyens sur les incertitudes et sur les choix, la langue de bois reste la règle. C’est dire la crise de confiance qui régit désormais les rapports de l’oligarchie au pouvoir d’avec la population. A la défiance des gouvernants (jamais plus de référendum comme sur la constitution européenne, les gens votent n’importe quoi”), répond la défiance des autres (“tous pourris”).
Il en va de même dans la relation des décideurs d’avec les professionnels de santé. Plutôt que d’utiliser la solution simple et fonctionnelle des médecins généralistes, on a mis en place des centres de vaccination lourds, peu opératoires, aux horaires limités. Corollaire de cette vision bureaucratique, il aura fallu plusieurs mois pour que l’assurance-maladie envoie aux citoyens l’indispensable “bon pour la vaccination” alors que la seule présentation de la carte vitale auprès des généralistes aurait suffit. Nombreux sont celles et ceux qui n’ont pas encore reçu le bon en question. Sans doute les médecins généralistes auraient t-ils demandé une juste rémunération de ce travail supplémentaire, mais le coût en aurait-il éte supérieur à celui de la mise en œuvre des convocations et des centres de vaccination ? En réalité, la “gouvernance” combine allègrement l’ultralibéralisme et le bureaucratisme et s’avère incapable de réformer un système de santé déficitaire en s’appuyant sur les professionnels eux-mêmes. Elle estime qu’ils sont trop payés alors que tout démontre le contraire au regard des temps de formation, des exigences de responsabilité et des horaire de travail.
Les leçons politiques de l’épidémie A-H1NA renvoient donc au problème général : la financiarisation du monde fabrique une oligarchie qui monopolise la richesse, se coupe du peuple en générant une défiance réciproque d’avec la population, même lorsqu’elle prend des décisions justifiées mais qui deviennent incompréhensibles. Au total, seul à un à deux millions de personnes auront été vaccinées en France. Tant mieux si l’infection s’avère comme il le semble sans gravité. Mais qu’en sera t-il demain si ce n’est plus le cas ? Comme dans les autres domaines, n’est-il pas temps de gouverner autrement, de rétablir une confiance entre les citoyens et les gouvernants, ce qui suppose de mener une politique pour le peuple et par le peuple ?
